Опубликовано 7 ноября, 2014 в Профилактика заболеваний

Минилапароскопия

Вновь открытый метод малоинвазивной диагностики Joachim C. Arnold, д.м.н., Rotenburg

Введение

В основе возрождения лапароскопии лежат главным образом новейшие технические разработки и миниатюризация оптических систем Hopkins II Karl Storz. Так называемая минилапароскопия обещает меньшую инвазивность, сокращение времени, необходимого на обследование, более безопасное проведение вмешательств на пациентах группы повышенного риска и, возможно, снижение числа осложнений по сравнению с обычной лапароскопией. Кроме того, в результате новых разработок сегодня созданы управляемые инсуффляторы и мощные источники света, обеспечивающие перитонеальное освещение, сравнимое с обычной лапароскопией.

В новых публикациях, касающихся большого значения лапароскопии для гепатологической диагностики и оценки стадии развития опухоли, наряду с техническим прогрессом и продолжающимися разработками вновь отмечается возрастание интереса к ней. Помимо этого получены новые данные, позволяющие расширить спектр показаний к лапароскопии, например неотложная лапароскопия при остром животе.

Метод

Гастроэнтерологическую минилапароскопию следует рассматривать сегодня как действительно малоинвазиный метод. Она проводится с применением седаналгезии и не требует в отличие от хирургической лапароскопии ни операционной, ни бригады анестезиологов. Предварительная диагностика включает в себя получение клинических данных, лабораторную диагностику и сонографию брюшной полости. В зависимости от проблемы помимо этого могут потребоваться дополнительные диагностические мероприятия.

Минилапароскопы Карл Шторц (диаметр 1,9 мм–3,5 мм) изготавливаются из систем стержневых линз Hoplins II, либо из стекловолоконной оптики Карл Шторц. Системы стержневых линз Hoplins II предлагаются как оптика прямого видения или угловая, в то время как стекловолоконная оптика изготавливается как оптика прямого видения. Перитонеальное освещение как результат разработки новых источников света и световодов сравнимо с обычной лапароскопией. Эти технические усовершенствования привели к тому, что минилапароскопия стала применяться не только в гепатологической диагностике, но и для оценки стадии развития опухоли, а также для обнаружения злокачественного асцита.

Оптимально согласованные друг с другом аппликационные наборы позволяют выполнять прямую пункцию в точке Калька без предварительного наложения пневмоперитонеума.

После пункции и инсуффляции газа введенная в полую иглу игла по Veress удаляется, и вводится минилапароскоп.

Биопсия поражений с подозрением на опухоль выполняется с помощью щипцов, биопсия печени может быть проведена с применением различных систем (игла по Menghini, игла по Silverman, Tru-cut-биопсия). Для контроля вызванных биопсией кровотечений сегодня используется чаще всего аргоно плазменная коагуляция или применяется фибринный клей.

Рис. 1–4:

Аппликационный набор Karl Storz для введения стержневой оптики Hopkins II, 3,3 мм без смены иглы по VERESS и троакара.

Рис. 5–7:

Показывают узелки цирроза печени с лимфатическими везикулами как признак далеко зашедшего заболевания.

Гепатологическая диагностика

Диагностика паренхимы с помощью ультразвука и томографии выявляет паренхиматозные изменения нередко лишь на стадии далеко зашедшего процесса. К тому же, сравнение со здоровой паренхимой при наличии диффузных, как правило, изменений ткани практически невозможно. Однако, правильное и своевременное определение степени поражения паренхимы печени имеет большое значение, ибо это позволит своевременно предпринять меры по торможению прогрессирования болезни, предупреждению рака и ассоциированных осложнений. Один лишь гистологический диагноз в 30–40% случаев не может диагностировать цирроз печени как таковой. Это объясняется, в частности, тем, что неодинаково ярко выражены паренхиматозные изменения, биопсия из больших регенерационных узлов и фрагментации тканевых цилиндров. Только комбинация лапароскопии и целенаправленной лапароскопической биопсии позволяет поставить самый точный диагноз цирроза печени и считается сегодня золотым стандартом.

Минилапароскопия имеет ряд потенциальных преимуществ перед обычной лапароскопией (меньшую инвазивность, сокращение времени, необходимого на обследование, возможность проведения вмешательств на пациентах группы повышенного риска, снижение числа осложнений).

Тем не менее диагностические результаты обоих методов сравнимы между собой.

Рис. 8: Перитонеальный карциноматоз аденокарциномы.

Рис. 9: Гепатоцеллюлярная карцинома при циррозе печени.

Рис. 10: Инструментарий для гастроэнтерологической минилапароскопии.

Лапароскопическая оценка стадии развития опухоли

Интраабдоминальные опухоли в 10–40% случаев определяются даже с применением современных видеотехнологий с недостаточной степенью надежности. Лапароскопическое определение стадии развития опухоли проводится до настоящего времени после завершения диагностики с использованием систем передачи изображений. Лапароскопия преследует различные цели. Важнейшая цель заключается, конечно, в выявлении интраабдоминальных метастаз. Другими важными задачами являются заключения относительно инфильтрационного опухолевого роста, наличия цирроза печени и аномалий интраабдоминальных сосудов.

Диагностическая лапароскопия, проведенная перед намеченной в лечебных целях лапаротомией, позволила выявить метастазы у пациентов с раком желудка в 20–76% случаев и у пациентов с раком поджелудочной железы в 23–67% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что лапароскопия позволяет лучше оценить необходимость резекции и предотвратить тем самым большое число ненужных лапаротомических вмешательств.

Помимо предоперационной диагностики солидных абдоминальных злокачественных опухолей лапароскопия играет важную роль и в решении вопроса об асците неясного генеза. Когда встает вопрос «асцит неясного генеза», то у 80–98,5% обследованных пациентов диагноз может быть поставлен. Ввиду высокой диагностической эффективности лапароскопии ее следует признать методом выбора в решении вопроса «асцит неясного генеза»; она превосходит при этом пробную лапаротомию.

Терапевтическая лапароскопия позволяет выявлять у пациентов с солидными опухолями желудочно кишечного тракта по окончании диагностики с применением видеотехнологии дополнительные метастазы и предотвращать, таким образом, ненужные операции.

Осложнения

Диагностическая лапароскопия является безопасным методом обследования с показателем тяжелых осложнений 0,15%–2,32% и летальных исходов 0,06%–0,5%. По сравнению с пробной лапаротомией, являющейся во многих случаях альтернативой лапароскопии, эти показатели осложнений значительно ниже.

Выводы

Внедрение минилапароскопии привело к возрождению диагностической лапароскопии. Этот метод стал золотым стандартом в диагностике заболеваний паренхимы печени. Оценка стадии развития злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и ответ на вопрос относительно асцита неясного генеза также служат важными показаниями к применению диагностической лапароскопии.

Joachim C. Arnold, д.м.н.

Главный врач 2-й Медицинской клиники,

Больница Diakoniekrankenhaus Rotenburg,

Elisr Averdieck Str. 17

D 27342 Rotenburg (Wumme)

Рис.: Игла по Veress, с гильзой троакара

Рис.: Оптика 3,3 мм, с гильзой троакара

Троакар с иглой по VERESS, размер 2,5 мм и 3,9 мм

11603 J Троакар с иглой по VERESS, размер 2,5 мм, цвет: синий, для использования с оптикой

30117 J Троакар с иглой по VERESS, размер 3,9 мм, цвет: красный, для использования с оптикой 26007 АА и 26007 BА.

Оптика для троакара с иглой по VERESS

11603AA Миниатюрная оптика прямого видения 0°, диаметр 2 мм, полужесткая, L 26 см.

26008AA Оптика HOPKINS крупноформатная, прямого видения 0°, диаметр 2 мм, L 26 см.

26008BA Оптика HOPKINS крупноформатная, прямого видения 30°, d 2 мм, L 26 см.

26007AA Оптика HOPKINS крупноформатная, прямого видения 0°, d 3,3 мм, L 25 см,

26007BA Оптика HOPKINS крупноформатная, переднебокового видения 30°, d 3,3 мм, L 25 см.

Операционные инструменты

30723 ON

CLICK Line щипцы для препарирования и захватывания, с особыми атравматическими тонкими зубцами, поворотные, размер 3,5 мм, длина 30 см, с соединением для монополярной коагуляции, с одной подвижной браншей, с соединением для промывания с целью чистки.

30721 DB

CLICK Line щипцы для препарирования и биопсийные по BLAKESLEY, поворотные, размер 3,5 мм, длина 30 см, с соединением для монополярной коагуляции, с одной подвижной браншей, с соединением для промывания с целью чистки.